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Botox Umfrage

Ihre Mimik ist individuell,
Ihr Gesicht einzigartig

Deshalb beginnt eine gute Botox-Behandlung nicht mit der Spritze
– sondern mit Zuhören.

Mit diesem kurzen medizinischen Fragebogen haben Sie die Möglichkeit, uns vorab mitzuteilen, was Sie sich persönlich wünschen. Dies dient zur Vorbereitung auf ein persönliches Beratungsgespräch in meiner Ordination in Wien und ist kostenfrei und unverbindlich.

Wie würden Sie Ihren Gesichtsausdruck im Alltag beschreiben?

entspannt eher angespannt häufig müde manchmal ungewollt streng / böse wirkend

Gibt es eine Gesichtspartie, die Sie aktuell besonders stört?

Stirn Zornesfalte Augenbereich Unteres Gesichtsdrittel Hals mehrere Bereiche eigentlich nichts Konkretes, eher das Gesamtbild

Werden Sie häufiger auf Ihren Gesichtsausdruck angesprochen, obwohl Sie sich innerlich anders fühlen? („Schau nicht so böse!“)

ja, oft manchmal nein

In welchen Situationen spannen Sie Ihre Gesichtsmuskulatur besonders an?

konzentrierte Bildschirmarbeit Stress / Zeitdruck grelles Licht / Sonne Autofahren unbewusst – ich merke es kaum passiert mir nicht

Haben Sie das Gefühl, bestimmte Gesichtsausdrücke unbewusst sehr häufig zu machen?

eher ja eher nein weiß nicht

Sind Linien nur bei Bewegung sichtbar oder auch in Ruhe?

nur bei Mimik teilweise auch in Ruhe deutlich auch ohne Bewegung schwer einzuschätzen

Seit wann nehmen Sie diese Veränderungen wahr?

seit Kurzem seit 1–2 Jahren schon länger weiß ich nicht genau

Haben Sie Symptome wie Spannungskopfschmerzen oder Druckgefühl im Stirnbereich?

Häufig Manchmal Nie

Hatten Sie bereits eine Botox-Behandlung?

nein ja, einmal ja, mehrfach

Was ist Ihnen bei einer möglichen Behandlung am wichtigsten?

Erholter frischer Gesichtsausdruck Natürliche Mimik vorbeugende Wirkung funktionelle Verbesserung (z. B. weniger Kopfschmerzen)

Wie möchten Sie kontaktiert werden?

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So möchte ich kontaktiert werden

Per E-Mail Per Telefon

Vielen Dank dass Sie sich die Zeit genommen haben,
den Fragebogen auszufüllen.

Wir melden uns in Kürze bei Ihnen.

Ihre Mimik ist individuell,
Ihr Gesicht einzigartig

Wie würden Sie Ihren Gesichtsausdruck im Alltag beschreiben?

Gibt es eine Gesichtspartie, die Sie aktuell besonders stört?

Werden Sie häufiger auf Ihren Gesichtsausdruck angesprochen, obwohl Sie sich innerlich anders fühlen? („Schau nicht so böse!“)

In welchen Situationen spannen Sie Ihre Gesichtsmuskulatur besonders an?

Haben Sie das Gefühl, bestimmte Gesichtsausdrücke unbewusst sehr häufig zu machen?

Sind Linien nur bei Bewegung sichtbar oder auch in Ruhe?

Seit wann nehmen Sie diese Veränderungen wahr?

Haben Sie Symptome wie Spannungskopfschmerzen oder Druckgefühl im Stirnbereich?

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Was ist Ihnen bei einer möglichen Behandlung am wichtigsten?

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Haben Sie das Gefühl, bestimmte Gesichtsausdrücke unbewusst sehr häufig zu machen?

Sind Linien nur bei Bewegung sichtbar oder auch in Ruhe?

Seit wann nehmen Sie diese Veränderungen wahr?

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